心臟外科　　心臟衰竭外科治療的最新趨勢

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　作者:心臟外科主任蔡峰鈞
1. 心臟衰竭對整體醫療環境的衝擊。
2. 除了心臟移植,心室輔助器或人工心臟是不是較好的選擇?
3. 長庚醫院近幾年在傳統外科治療心臟衰竭有哪些最新的突破?
4. 總結

1. 心臟衰竭對整體醫療環境的衝擊

　心臟衰竭是醫學文明進步國家面對的一大難題。除了普遍高齡患者引起治療上的困難，更重要的是人數的劇增，症狀的加劇，讓心臟衰竭的治療在費用上與結果上對醫師都是很大的考驗。在美國，每年有500萬人須接受心臟衰竭的治療，同時還有每年55萬新病人的成長，與過去20年前相比，成長了150%。2002年美國花在心衰竭病患的醫療費用是232億美金，是目前全美最貴的單一疾病給付(DRG)佔全美總醫療費用的5%，是惡性腫瘤治療費用的兩倍。如果是紐約心臟衰竭分類第三級以上的病人，平均一年需住院2到3次，每次住院(包括加護病房和藥物)的花費估計要超過一萬美金。而如果放棄治療，心輸出量小於35%的五年死亡率是30%，而十年死亡率可高達60%。今年國內十大死因心臟病已排名第三名，我國的文化、醫療皆承襲歐美，疾病的發展有脈絡可循，今日歐美的問題，將是未來台灣也要面對的嚴肅課題。

2. 除了心臟移植，心室輔助器或人工心臟是不是較好的選擇?

　傳統上心臟衰竭的早期治療以藥物為主，尤其近年來藥物的改良與觀念的改變，使用ACE抑制劑與b-阻斷劑在治療上的成果遠比過去強調強心劑來的令人滿意。但一但當藥物治療失敗而轉而求治心臟外科醫師時，常有的觀念就是"心臟移植"，但是心臟移植是否真的就是心臟衰竭病患最終治療的萬靈丹呢？從去年全球心肺移植年會的年度報告來看，心臟移植後的平均壽命只有9.1年，除了移植後早期很難應付的急性排斥與感染，終生服用抗排斥藥所造成的總總併發症(如高血壓、糖尿病、高血酯、骨質疏鬆、腎功能降低)、慢性排斥及惡性腫瘤讓大家體認到心臟移植不是心臟衰竭病患的"最佳"選擇，而是"最後"選擇。實際上它是用一種疾病(心臟衰竭)來交換另一種疾病(移植後的排斥、感染、惡性腫瘤、抗排斥藥合併症)，尤其心臟移植又有年齡上的限制(健保規定需小於65歲，超過者須專案申請)，在國內平均年齡高達75(女性77歲)，而捐贈器官風氣不盛的情形下，冀望心臟移植作為心臟衰竭的首選治療是不當也不該的想法。

那麼除了心臟移植外，外科治療心臟衰竭還有什們選擇呢?

　在最近十幾年來，心室輔助器(Ventricular assist device, VAD)曾被寄以厚望，純粹機械製造，沒有捐贈器官難求的困擾也不用擔心排斥和服用抗排斥藥所造成的感染，從早期放置體外的血液幫浦（功能是取代心臟將血液輸送到全身）演進到置放到身體內，甚至去年在美國名噪一時，號稱全植入式的人工心臟（無管線延伸到體外，幫浦只須靠隔皮膚充電）似乎給予心臟衰竭病患的極大生機與信心。但事實是否真的如此完美呢？最著名的人體試驗是約3年前在全美多家醫學中心的聯合人體試驗(REMATCH trial)，將無法接受心臟移植的病人隨機分成2組，一組繼續內科藥物治療，一組則接受終生性心室輔助器(Heartmate)植入。兩年後結果，接受心室輔助器的病人存活率是內科治療組的3倍，表面上是一大突破，但仔細探討實際存活率在心室輔助器植入後2年只有23%，而血栓造成的中風與管線導致的感染仍是尚待克服的難題。一年多前在美國喧騰一時的全植入人工心臟，我當時在美國加州大學洛杉磯分校(UCLA)受訓，有幸參與一例，全美至今植入7例，死亡5例，雖然這些病人都是極重度心衰竭不適合接受心臟移植的患者，但心室輔助器距"完美的設計"還言之過早，而費用的高居不下(最便宜的單側心室輔助器在國內健保不給付，約需病人自費150-200萬元)，更是治療普及化要面對的困難點。

3. 長庚醫院近幾年在傳統外科治療心臟衰竭有哪些最新的突破?

　我在美國UCLA擔任臨床研究員一年半期間，實際參與心臟移植器官摘取、移植手術、術後照顧與長久追蹤。在進修期間共發表3篇第一作者，2篇共同作者的A級國際論文，同時在國際心肺移植年會發表3篇口頭論文報告，對心衰竭的治療有很深的體認，也因為上述提到的嚴重性和治療上的盲點，而促成想成立"長庚醫院心衰竭整合治療中心"的緣由。

　整合性的治療是現代疾病處理的觀念，過去單打獨鬥或是不同病因，用相同處置將淪為落伍而終被淘汰。放眼目前台灣甚至全亞洲，專注在心臟衰竭治療的醫學中心並未多見。長庚醫院心臟內科的表現有目共睹，尤其近年來內科應用在心衰竭治療的先進科技，如AICD(自發性體內去顫器)、biventricular pacing(雙心室節律器)也已進入臨床實際應用。而心臟外科一年有600-800台開心手術，從民國68年就成功的完成心臟移植手術。但平心而論，國內心臟移植的病人受限於捐贈者的來源不易，雖然近年來不管政府或民間都大力提倡，一年的全台移植量仍然少於30人，與其執著於移植，不如結合心臟內科與外科的人力成立一個"heart failure center"，對於患有心臟衰竭的病人有一套完善的治療計劃，當用傳統內科治療失敗的病人，可以先接受外科積極的傳統手術治療，從侵襲性明顯降低的無心肺體外循環的冠狀動脈繞道手術(off pump CABG)、心室重整術(ventricular restoration)，到各種心室輔助器(ventricular assist device)手術，均可延長病患生命與改進生活品質，如果上述手術仍然無效才進入移植的等待名單。這樣的做法不但提供心臟衰竭病患更早及更多完善的治療，同時也讓更多這類的病人不至於走上心臟移植的不歸路。

那麼長庚醫院心臟外科近年來在治療心臟衰竭有什麼創新的突破呢

A. 高危險的冠狀動脈阻塞病患另一選擇
　利用近幾年越趨成熟的不停跳冠狀動脈繞道手術(off pump CABG)，同時結合hybird(高危險群的病人如腎衰竭、肝硬化末期、重度慢性阻塞性肺病等)先用不停跳冠狀動脈繞道手術接通最重要的血管，內科再用汽球擴張術合併支架打通其他血管，讓已躍居美國心臟移植適應症第一位的缺血性心臟病患者在移植手術前有多一個機會。尤其是早期只利用腿部大隱靜脈做繞道手術，10年後有20-30%可能需接受再次繞道手術病患，這類病人心輸出率會較低，再加上第二次手術，將會是外科醫師的一大考驗，如果能做出好的結果，將會大大減低術後的死亡率。

B. 心臟擴大減容術(ventricular restoration)的再精進
　開心手術發展至今已有50年，近幾年的一些觀念與回顧過去治療的報告，讓今日的心臟外科在治療心衰竭的手術上有更多的體認。5年前巴西的Batista醫師心室切除術曾風行一時，但目前在美國已因缺乏持久性的心臟功能進步，同時術後合併症及死亡率過高而不被建議。最新的手術法是由我進修的UCLA Buckberg教授聯合全球四大洲、13個著名醫學中心(RESTORE group)，超過1000例病患的手術報告(SAVER)，利用心室內隔間術減少心室容量、心室張力，而達到改善心室輸出量的目的。這項聯合的人體試驗成果從去年起陸續發表，有很令人鼓舞的成果，對於一些心收縮指數15-25%，介於心臟移植手術邊緣的病人，提供了很好的另類治療，我回國後已成功完成3例，親身體驗到它帶給病人的利益。

C. 二尖辦整形術應用於自發性心衰竭或合併冠狀動脈繞道手術應用於缺血性心衰竭，前者早期認為無效，後者則認為不需要，但近年來的臨床證明皆有其增加心臟功能的地位。還有今年健保局陸續通過的一些第二代生物性瓣膜，不但比過往瓣膜有更長的持久性，更可避免長期服用抗凝血劑的合併症，長庚醫院也已引進，希望在追求心衰竭的極限治療，同時對傳統開心手術患者也同樣有高標準的服務。

D. 緊急心肺支持小組的成立
　傳統的心肺復甦術，對於末期心衰竭或急性惡化的患者，產生的效果非常有效，利用我在美國進修期間所學得的觀念，緊急心肺支持用ECMO(extracorporeal membrane oxygenation)，這是一台支援體外循環的機器，可以在短短20分鐘內取代心、肺的功能。如果病人意識能恢復，同時只是急性惡化(如心肌炎、呼吸窘迫症)，則可嘗試脫離ECMO，否則可考慮轉換成長期性的心室輔助器，再列入等待移植的名單。緊急心肺支持在長庚醫院治療高危險病人是一大利器，可以對心肺衰竭的病人提供更快速、及時的治療。過去這種機器耗材需自費，動輒需病人負擔數十萬元，幸好自今年十二月一日起健保已通過給付，對已生命垂危但又顧慮金錢壓力的患者，可以適時的伸出援手。

E. 心室輔助器(ventricular assistant device, VAD)計劃的推動
　心室輔助器已經從早期單純的夢想，到如今有多家廠商通過美國FDA approval，而成熟的取代心臟功能。我在UCLA期間有幸參與各種VAD手術，多了一些機會可以彼此做比較適應症與優缺點，受限於目前健保未給付，甚至還未核准，我們不可能像UCLA一樣同時引進各種VAD，而是應從中選取一種。"Thoratec"這型VAD可能是目前最適合的選擇，原因如下：

a. 靈活性：
　與所謂植入性心室輔助器(Heartmat或 Novacor)相比，Thoratec雖然不能達到植入幫浦的地步，而只是para corporeal(外掛在胸前)，但卻擁有左、右或同時兩心室輔助的選擇性，不會有在植入左心室輔助器才發現也需右心室輔助器的窘境。雖然早期thoratec的外接pnenmatic driver相當龐大，但近年已改良到只像一個手推行李箱大小，病患在術後恢復後，即可下床步行與復健。

b. 價錢：
　Thoratec一組僅需4萬多美金的價格在眾多心室輔助器中算是較便宜的機種，不管是目前長庚醫院計劃部分補助或病患自費而言，都可以減少不少的負擔，尤其是今日健保預算吃緊，不能奢望開放補助之際，花較少錢獲得同樣的效果將是考量的一大重點。

c. 時效性：
　雖然眾多VAD已在美國使用多年，並經FDA approval，國內衛生署仍要求至少需5例臨床試驗才能開放各大醫院採用。Thoratec今年已通過衛生署核准，為第一個在台灣開放使用的心室輔助器，而不必再經過冗長的人體試驗申請手續。

d. 技術支援：
　Thoratec公司已與Heartmeate公司合併，如果日後本院病人需求增加，有需要引進植入體內性心室輔助器時，可以獲得同公司的支援。

e. 後續手術的方便性：
　由於其driver位於體外，實際在體內只有像人工血管一樣的導管，不管是後續接受心臟移植手術或是運氣好可直接脫離心室輔助器，其與臟器的沾粘都比implantable device較小，相對的手術失血與困難度也將減低，而可增加心臟移植術後的成功率。

4. 總結

　在台灣日漸老齡化的社會，心臟衰竭在未來五年很可能會像美國一樣攀升到醫療給付的最高的疾病，如何有效率又有效用的治療將會是一大難題。UCLA一年100例心臟移植的經驗給予我相當多的觀念改變，不僅在捐贈者的條件放寬，對於捐贈者與受贈者間的配對更是成功的關鍵，一些以前視為禁忌的捐贈者，在合理及有效的術前處理下，仍可被有效的利用，對於捐贈者短缺的國內，是值得嘗試的作法，更是擴大捐贈者的重要法則。透過長庚醫院每月一次的內外科合併討論會制定適合本國可接受的規範與共同同意治療的方針，將可在合理的範圍內，增加心臟移植的數目與成功率。

宣傳、教育與服務

　好的東西要與好朋友分享，但也要有好的宣傳，才能讓人知道與接受。在過去長庚醫院由老一輩醫師建立的口碑，可以說不需宣傳也可以吸引群眾慕名而來，但今日隨著各醫院的努力用心，與本院的落差不算太遠，上述的這些特點一般群眾很難接受訊息，如果可能，我希望大家能幫忙轉寄這篇文章給你的親朋好友，讓需要的人了解長庚醫院在心衰竭能提供的整合性治療有哪些。近日內我們將會成立專屬心衰竭網站，由本科專科護理師負責每日維護，不僅定期請各專科醫師發表最新資訊，同時整理成專欄供民眾查閱，如果有問題，歡迎您網上提問或直接到本院相關醫師的門診，而針對的對象除了一般民眾，更歡迎基層開業醫師有查詢治療問題與轉診的目標。而即將成立的"心衰竭聯合門診"，讓病人一次看病，即可獲得內、外科的會診與共同意見。整合心臟內科的藥物(包括本院中醫部)，侵入性治療(AICD, biventricular pacing)及放射科功能性磁核共振(functional MRI)和核醫的PET Scan及心內的dobutamine stress echo，來預測及追蹤心衰竭病患治療的預後及何時建議外科介入治療的最佳時間點。同時結合復健科，在術前減重、運動耐受性、訓練術後復建(包含肺部呼吸、心室植入器後步行、運動)及戒煙、戒酒等，這個整合治療中心的最大特色，不是單純的心臟移植，而是利用跨科的合作讓心衰竭病患能將我們視為求助的第一考慮，利用早期而有效的治療，不僅能延長生命，更重要的是改善生活品質，進而避免走上心臟移植的不歸路。

　本科目前共有八位專科護理師，已分成3組。第一組為心臟移植、第二組為緊急心肺支持(ECMO)和心室輔助器、第三組則為心衰竭整合治療衛教。這些護理師皆有超過10年以上的臨床服務經驗，相信將是我們發展"心衰竭整合治療中心提供病患服務時"不可或缺的最重要人力。

　長庚醫院心臟外科在心衰竭的外科治療將會繼續努力，因為這是趨勢，也是醫學中心領導進步的責任。我們除了目前已成熟的心臟移植外，將會繼續發展SAVER(心室整形術)，希望用傳統開心手術的技術讓一些病患能免除心臟移植手術。而短期緊急的心肺支持應用在開心手術後的暫時性心因性休克、急性心肌炎或呼吸窘迫症是另一個可預期與正在進行的目標。至於長期性的心臟支持(利用心室輔助器)，也在同時進行。目前本科與心臟內科固定每週有一次針對心衰竭的病患治療的討論，冀望在未來五年能成功建立本院自己心臟衰竭的資料庫，作為治療的標準流程與預後的評估。