賀環台盟院財團法人彰化基督教醫院雲林分院
財團法人嘉義基督教醫院
榮獲臺灣健康醫院學會「第三屆健康促進醫院優良獎」
嗨！
我是營養師，很高興為您服務。 請填妥以下四種表格，我將儘速為您設計符合您需求的減重食譜。
一、生活習慣評量表：
1. 姓名： 小欣 性別： 女
身高：
160
公分 體重：
68
公斤，
維持目前體重多久
3年
(請註明月或年)
過去最重的體重
72
公斤，日期為
86
年
5
月
2. 工作種類
●
輕度工作
中度工作
重度工作
(
輕中重度工作說明
)
每天工作時數
小時
3. 在您家中是否還有其他人有體重過重的現象?
是
否
4. 家中體重過重的人數：
1人
●
2人
3人
4人
5. 是否有下列疾病？
腦中風
心臟病
高血壓
高血脂
糖尿病
痛風
睡眠呼吸終止症
不孕
脂肪肝
6. 是否有服用下列藥物？
類固醇
(
說明
)
避孕藥
雌性素
(
說明
)
胰島素
(
說明
)
磺氨尿素類藥物
(
說明
)
三環亢憂鬱劑
(
說明
)
乙型阻斷劑
(
說明
)
7. 您平常的烹調方式為：
炸
煎
炒
滷
燉
蒸
煮
涼拌
(可複選)
8.您平常吃到油炸物的機會：
1~2次/週
●
1~2次/月
都不吃
其他
9.您的主食類常為：
●
米飯類
麵條類
麵包類
其他
10.您平常有吃零食的習慣嗎？
是
●
否
11.您常吃的零食為：
餅乾
麵包
泡麵
蜜餞
糖果
其他
(可複選)
12.您平常都喝：
白開水
加味水
飲料
咖啡
茶
(可複選)
13.您有吃宵夜的習慣嗎？
是
●
否
14.常吃的宵夜為：
無
餅乾
麵包
泡麵
牛奶
鹽酥雞
蚵仔煎
麵條類
其他
(可複選)
15.您曾嚐試何種減肥方法？
●
食譜
代餐
少吃節食
斷食
針灸
吃藥
運動減肥
第四台產品
三溫暖
其他
16.嚐試多種減肥方法卻仍無法成功減重？
●
是
否
17.您每次減肥都是瘦了又胖，無法長久維持？
●
是
否
18.您是否曾因嚐試某種減肥方法而導致副作用？
是
●
否
19.您每週運動的次數
(
有效運動說明
)
？
小於1次
●
1~2次
3~4次
5~6次
20.有沒有應酬的習慣？
有
●
沒有
21.有沒有喝酒的習慣？
●
有
無，如果有，是何種酒
啤酒
22.平均進餐花費時間：
少於10分鐘
10─15分鐘
●
15─30分鐘
30分鐘
23.您的生理週期規律否？
●
規律
否 生理期上個月
7
日
ID
密碼
驗證碼
驗證碼請輸入圖中數字
數字無法辨識請按
重新產生驗證碼
